Inschrijven paard

Alle velden met (*) zijn verplicht.

Initialen*:

Achternaam*:

Straatnaam en huisnummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Factuur per:*:

Bedrijfsnaam:

BTW nummer:

Vul hieronder de gegevens van het paard dat u wilt aanmelden in.

Naam paard (zoals in het paspoort)*:

Naam paard (roepnaam)*:

Ras*:

Geboortedatum*:

Geslacht*:

Chipnummer*:

Laatste vaccinatie datum paard*:

Paard uitgeschreven voor de slacht?*:

Ja
Nee

Verzekeringsmaatschappij (wanneer van toepassing):

Polisnummer verzekering (wanneer van toepassing):

Wanneer u een tweede paard wil aanmelden, vul dan hieronder de gegevens van het paard in.

Naam paard 2 (zoals in het paspoort):

Naam paard 2 (roepnaam):

Ras:

Geboortedatum:

Geslacht:

Chipnummer:

Laatste vaccinatie datum paard:

Paard uitgeschreven voor de slacht?:

Ja
Nee

Verzekeringsmaatschappij (wanneer van toepassing):

Polisnummer verzekering (wanneer van toepassing):

Wanneer het staladres niet hetzelfde is als het woonadres van de eigenaar, graag onderstaande velden invullen.

Stalnaam:

Straat en huisnummer stal:

Plaats stal:

Aanvullende informatie of vragen:

Veiligheidsvraag:

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord: